Fase 01 — Vida Pessoal
Estado civil / relacionamento atual
Se divorciado(a), qual o motivo do divórcio?
Número de filhos
Como é a sua relação com os filhos?
Como é o relacionamento com a(o) parceira(o)?
Como se sente em família e no trabalho?
Frustrações (indique e explique o porquê em cada caso) Com que idade iniciou a vida sexual?
Como foi a primeira experiência sexual? Selecione… Traumática Normal Boa Satisfatória
Qual a importância do sexo para você? Selecione… Importante Sem importância Muito importante
Nível de stress Selecione… Alto Médio Baixo
Quantos amigos você tem?
Passatempo preferido
Qual a crença mais recorrente que as outras pessoas têm sobre você?
O que você mudaria em si mesmo(a)?
Defina sua vida em uma frase
Fase 03 — Infância
Como era a relação com o pai?
Como era a relação com a mãe?
Quem era mais bravo? Selecione… Pai Mãe
Você repete esse padrão na sua vida atual?
Quais características você decidiu não repetir, e por quê?
Qual crença sobre relacionamentos você herdou dos seus pais?
O que lhe causa tristeza ao relembrar o passado?
Quais eram os seus medos na infância?
Dormia com a luz acesa ou apagada? Selecione… Acesa Apagada
Como foi a sua adolescência? Selecione… Ruim Boa Ótima
Tem ou teve dificuldade de relacionamento com: Selecione… Pai Mãe Ambos
Qual era a filosofia da sua família sobre sucesso profissional, dinheiro, amor e sexo?
O que era, para a sua família, "ser uma boa menina" ou "um bom menino"?
Como você deveria agir para ser amada(o)?
Como é a relação com seus irmãos?
Você se considera: Selecione… Introvertido(a) Extrovertido(a)
Quais foram os seus maiores medos na infância?
Qual o fato mais marcante da sua infância?
Fase 04 — Emocional
Quais são os seus maiores medos hoje?
Qual a opinião que você tem sobre si mesmo(a)?
Como foi o seu primeiro relacionamento amoroso?
Qual papel predomina na sua vida? Selecione… Vítima Responsável
Que ganho secundário você obtém com isso?
Em quais situações você age como vítima?
Em quais situações você age como responsável?
Você se considera: Selecione… Vitorioso(a) Derrotado(a)
Seu perfil é predominantemente: Selecione… Dominante Submisso(a)
Quem é responsável ou culpado pelos seus próprios problemas?
Seu perfil é predominantemente: Selecione… Audacioso(a) Autoprotetor(a)
Intensidade dos sentimentos Para cada sentimento, indique a intensidade com que ele se manifesta em você.
